This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
Instrukce pro vyplnění žádosti
Žádost se ukládá v elektronické verzi kliknutím na tlačítko „Odeslat“ v závěru žádosti. Postup: dokud nejsou vyplněna všechna povinná pole formuláře, žádost nelze odeslat. Rozpracovanou žádost si lze uložit a pokračovat v ní později nakliknutím na stejnojmenné tlačítko situované v dolní části obrazovky. Po odeslání Vám na email uvedený ve formuláři přijde zároveň potvrzení o jejím doručení včetně Vámi vyplněné žádosti v PDF formátu. Nezapomeňte, že žádost musí být kompletně vyplněna a odeslána nejpozději do nedělní půlnoci 11. 5. 2025.
Uveďte zda o podporu žádáte jako fyzická osoba či organizace s právní subjektivitou
Identifikační údaje o žadateli
Je-li žadatelem organizace s právní subjektivitou, znamená to, že v případě podpory vaší žádosti bude tato organizace též příjemcem podpory, tzn. že darovací smlouva bude vystavena na tuto organizaci
Uveďte na tomto místě prosím úplný oficiální název, tak jak je uveden v aktuálním znění vaší zřizovací listiny.
Adresa sídla žadatele
Prosím vložte kompletní číslo účtu žádajícího subjektu, na který chcete přeposlat nadační příspěvek. UPOZORNĚNÍ! V případě, že účet ještě nemáte založen, prosím v tomto poli vyplňte číslici "0". Číslo účtu budete rozhodně potřebovat nejpozději do 2 dnů ode dne, kdy se dozvíte o případné podpoře vaší žádosti.
Uveďte prosím název banky, u které máte vedený účet, na který chcete v případě podpory projektu převést částku nadačního příspěvku. UPOZORNĚNÍ! V případě, že účet ještě nemáte založen, prosím v tomto poli vyplňte číslici "0". Účet budete rozhodně potřebovat nejpozději do 2 dnů ode dne, kdy se dozvíte o případné podpoře vaší žádosti.
Na email této osoby bude zaslána potvrzenka o odeslání žádosti a v případě podpory i smluvní podklady a veškeré instrukce.
Identifikační údaje o žadateli
Žádá-li jako fyzická osoba - student (dosahující v době vyrozumění o výsledku žádosti minimálně 18 let) či jeho zákonný či jiný dospělý zástupce (rodič, pěstoun, opatrovník atp.), znamená to, že v případě podpory vaší žádosti bude tato fyzická osoba též příjemcem podpory, tzn. že darovací smlouva bude vystavena na ni.
Student, kterému bude k 20. 6. 2025 minimálně 18 let či jeho dospělý zástupce, který se v případě podpory žádosti stane příjemcem prostředků.
Uveďte vztah k osobě, kterou v žádosti zastupujete. Žádáte-li jen pro sebe (student min. 18 let věku) vyplňte do kolonky nulu "0".
Datum narození příjemce prostředků
Trvalé bydliště příjemce prostředků
Prosím vložte kompletní číslo účtu žádajícího zletilého studenta či jeho zástupce, na který chcete přeposlat nadační příspěvek. UPOZORNĚNÍ! V případě, že účet ještě nemáte založen, prosím v tomto poli vyplňte číslici "0". Číslo účtu budete rozhodně potřebovat nejpozději do 2 dnů ode dne, kdy se dozvíte o případné podpoře vaší žádosti.
Uveďte prosím název banky, u které máte vedený účet, na který chcete v případě podpory vaší žádosti převést částku nadačního příspěvku. UPOZORNĚNÍ! V případě, že účet ještě nemáte založen, prosím v tomto poli vyplňte číslici "0". Účet budete rozhodně potřebovat nejpozději do 2 dnů ode dne, kdy se dozvíte o případné podpoře vaší žádosti.
Informace o osobě navržené na podporu
Jedná se o informace o přímých uživatelích podpory, tzn. o školou povinných dětech či studujících mladých lidech ve věkové kategorii od 6 do 25 let, kteří žijí v okresech Děčín, Litoměřice, Teplice a Ústí nad Labem.
Jméno a příjmení
Uveďte místo faktického pobytu, kde daná osoba skutečně žije.
uveďte v případě, že daná osoba žije na více místech, např. na internátu/koleji atp. v místě studia či při střídavé péči atp.
Uveďte údaje o škole/školách, kam se daná osoba přechází nebo se hlásí či byla přijata pro další studium.
Uveďte, kde je osoba navržená na podporu zaměstnána či podniká.
Zaškrtněte jedno či více druhů znevýhodnění, které se dané osoby týká. Poznámka: více prostoru k popisu vaší životní situace dostanete v povinné příloze "Čestné prohlášení".
Informace o předkládaném záměru (předmět žádosti)
1. Stručně popište důvody, proč předkládáte žádost na daný záměr. 2. Jaké překážky v cestě za vzděláním a osobním rozvojem by měl váš záměr pomocí finanční podpory odstranit. 3. Existuje nějaký speciální důvod (např. okolnosti či přednosti), proč by měl být příspěvek udělen právě vybrané osobě?
1. Popište v čem a jak se díky finanční podpoře/realizaci vašeho záměru zlepší situace osoby navržené k podpoře a jaký bude mít dopad na její budoucnost, osobní růst a rozvoj jejího vzdělání.
Nejdříve od 1. července 2025, nejpozději do 31. června 2026
Lze žádat do maximální výše 15 000 Kč na jednu osobu navrženou k podpoře.
1. Uveďte položkově, na co konkrétně chcete příspěvek použít včetně výše částek. 2. Pokud máte další zdroje financování, uveďte je. 3. Popište, jak byste záměr realizovali, pokud by nebyl financován v plné výši.
Povinné přílohy pro osobu č. 1 navrženou k podpoře
Formou povinné přílohy prosím k elektronické žádosti připojte i vyplněný formulář "Čestného prohlášení", jež najdete ke stažení ????
Prostor pro nahrání podepsaného čestného prohlášení o finančních, majetkových, zdravotních a sociálních poměrech osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání přehledu vyplacených dávek ze systému sociálního zabezpečení pro osobu č. 1 navrženou na podporu za rok 2025. V případě, že žádnou finanční podporu od státu nepobíráte, prosím do této sekce nic nenahrávejte.
Prostor pro nahrání kopie poslední lékařské zprávy dokládající zdravotní znevýhodnění osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání stanoviska opodstatněnosti pořízení kompenzační pomůcky ze strany speciálního pedagogického centra či jiného adekvátního zařízení, a to pouze v případě nákupu pomůcek. V ostatních případech do této sekce nic nenahrávejte.
Nepovinné přílohy pro osobu č. 1 navrženou k podpoře
Prostor pro nahrání doporučení školy např. v případě žádosti o finanční prostředky na aktivity dotýkající se školní výuky, asistence atp., nebo jakýchkoliv dalších podkladů či fotek, kterými chcete doplnit vaši žádost.
Informace o osobě č. 2 navržené na podporu
Jedná se o informace o přímých uživatelích podpory, tzn. o školou povinných dětech či studujících mladých lidech ve věkové kategorii od 6 do 25 let, kteří žijí v okresech Děčín, Litoměřice, Teplice a Ústí nad Labem.
Jméno a příjmení
Uveďte místo faktického pobytu, kde daná osoba skutečně žije.
uveďte v případě, že daná osoba žije na více místech, např. na internátu/koleji atp. v místě studia či při střídavé péči atp.
Uveďte údaje o škole/školách, kam se daná osoba přechází nebo se hlásí či byla přijata pro další studium.
Uveďte, kde je osoba navržená na podporu zaměstnána či podniká.
Zaškrtněte jedno či více druhů znevýhodnění, které se dané osoby týká. Poznámka: více prostoru k popisu vaší životní situace dostanete v povinné příloze "Čestné prohlášení".
Informace o předkládaném záměru (předmět žádosti)
1. Stručně popište důvody, proč předkládáte žádost na daný záměr. 2. Jaké překážky v cestě za vzděláním a osobním rozvojem by měl váš záměr pomocí finanční podpory odstranit. 3. Existuje nějaký speciální důvod (např. okolnosti či přednosti), proč by měl být příspěvek udělen právě vybrané osobě?
1. Popište v čem a jak se díky finanční podpoře/realizaci vašeho záměru zlepší situace osoby navržené k podpoře a jaký bude mít dopad na jeho budoucnost, osobní růst a rozvoj jeho vzdělání.
Nejdříve od 1. července 2025, nejpozději do 31. června 2026
Lze žádat do maximální výše 15 000 Kč na jednu osobu navrženou k podpoře.
1. Uveďte položkově, na co konkrétně chcete příspěvek použít včetně výše částek. 2. Pokud máte další zdroje financování, uveďte je. 3. Popište, jak byste záměr realizovali, pokud by nebyl financován v plné výši.
Povinné přílohy pro osobu č. 2 navrženou k podpoře
Formou povinné přílohy prosím k elektronické žádosti připojte i vyplněný formulář "Čestného prohlášení", jež najdete ke stažení ????
Prostor pro nahrání podepsaného čestného prohlášení o finančních, majetkových, zdravotních a sociálních poměrech osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání přehledu vyplacených dávek ze systému sociálního zabezpečení pro osobu č. 1 navrženou na podporu za rok 2025. V případě, že žádnou finanční podporu od státu nepobíráte, prosím do této sekce nic nenahrávejte.
Prostor pro nahrání kopie poslední lékařské zprávy dokládající zdravotní znevýhodnění osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání stanoviska opodstatněnosti pořízení kompenzační pomůcky ze strany speciálního pedagogického centra či jiného adekvátního zařízení, a to pouze v případě nákupu pomůcek. V ostatních případech do této sekce nic nenahrávejte.
Nepovinné přílohy pro osobu č. 2 navrženou k podpoře
Prostor pro nahrání doporučení školy např. v případě žádosti o finanční prostředky na aktivity dotýkající se školní výuky, asistence atp., nebo jakýchkoliv dalších podkladů či fotek, kterými chcete doplnit vaši žádost.
Informace o osobě č. 3 navržené na podporu
Jedná se o informace o přímých uživatelích podpory, tzn. o školou povinných dětech či studujících mladých lidech ve věkové kategorii od 6 do 25 let, kteří žijí v okresech Děčín, Litoměřice, Teplice a Ústí nad Labem.
Jméno a příjmení
Uveďte místo faktického pobytu, kde daná osoba skutečně žije.
uveďte v případě, že daná osoba žije na více místech, např. na internátu/koleji atp. v místě studia či při střídavé péči atp.
Uveďte údaje o škole/školách, kam se daná osoba přechází nebo se hlásí či byla přijata pro další studium.
Uveďte, kde je osoba navržená na podporu zaměstnána či podniká.
Zaškrtněte jedno či více druhů znevýhodnění, které se dané osoby týká. Poznámka: více prostoru k popisu vaší životní situace dostanete v povinné příloze "Čestné prohlášení".
Informace o předkládaném záměru (předmět žádosti)
1. Stručně popište důvody, proč předkládáte žádost na daný záměr. 2. Jaké překážky v cestě za vzděláním a osobním rozvojem by měl váš záměr pomocí finanční podpory odstranit. 3. Existuje nějaký speciální důvod (např. okolnosti či přednosti), proč by měl být příspěvek udělen právě vybrané osobě?
1. Popište v čem a jak se díky finanční podpoře/realizaci vašeho záměru zlepší situace osoby navržené k podpoře a jaký bude mít dopad na jeho budoucnost, osobní růst a rozvoj jeho vzdělání.
Nejdříve od 1. července 2025, nejpozději do 31. června 2026
Lze žádat do maximální výše 15 000 Kč na jednu osobu navrženou k podpoře.
1. Uveďte položkově, na co konkrétně chcete příspěvek použít včetně výše částek. 2. Pokud máte další zdroje financování, uveďte je. 3. Popište, jak byste záměr realizovali, pokud by nebyl financován v plné výši.
Nepovinné přílohy pro osobu č. 3 navrženou k podpoře
Prostor pro nahrání podepsaného čestného prohlášení o finančních, majetkových, zdravotních a sociálních poměrech osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání přehledu vyplacených dávek ze systému sociálního zabezpečení pro osobu č. 1 navrženou na podporu za rok 2025. V případě, že žádnou finanční podporu od státu nepobíráte, prosím do této sekce nic nenahrávejte.
Prostor pro nahrání kopie poslední lékařské zprávy dokládající zdravotní znevýhodnění osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání stanoviska opodstatněnosti pořízení kompenzační pomůcky ze strany speciálního pedagogického centra či jiného adekvátního zařízení, a to pouze v případě nákupu pomůcek. V ostatních případech do této sekce nic nenahrávejte.
Povinné přílohy pro osobu č. 3 navrženou k podpoře
Formou povinné přílohy prosím k elektronické žádosti připojte i vyplněný formulář "Čestného prohlášení", jež najdete ke stažení ????
Prostor pro nahrání doporučení školy např. v případě žádosti o finanční prostředky na aktivity dotýkající se školní výuky, asistence atp., nebo jakýchkoliv dalších podkladů či fotek, kterými chcete doplnit vaši žádost.
Informace o osobě č. 4 navržené na podporu
Jedná se o informace o přímých uživatelích podpory, tzn. o školou povinných dětech či studujících mladých lidech ve věkové kategorii od 6 do 25 let, kteří žijí v okresech Děčín, Litoměřice, Teplice a Ústí nad Labem.
Jméno a příjmení
Uveďte místo faktického pobytu, kde daná osoba skutečně žije.
uveďte v případě, že daná osoba žije na více místech, např. na internátu/koleji atp. v místě studia či při střídavé péči atp.
Uveďte údaje o škole/školách, kam se daná osoba přechází nebo se hlásí či byla přijata pro další studium.
Uveďte, kde je osoba navržená na podporu zaměstnána či podniká.
Zaškrtněte jedno či více druhů znevýhodnění, které se dané osoby týká. Poznámka: více prostoru k popisu vaší životní situace dostanete v povinné příloze "Čestné prohlášení".
Informace o předkládaném záměru (předmět žádosti)
1. Stručně popište důvody, proč předkládáte žádost na daný záměr. 2. Jaké překážky v cestě za vzděláním a osobním rozvojem by měl váš záměr pomocí finanční podpory odstranit. 3. Existuje nějaký speciální důvod (např. okolnosti či přednosti), proč by měl být příspěvek udělen právě vybrané osobě?
1. Popište v čem a jak se díky finanční podpoře/realizaci vašeho záměru zlepší situace osoby navržené k podpoře a jaký bude mít dopad na jeho budoucnost, osobní růst a rozvoj jeho vzdělání.
Nejdříve od 1. července 2025, nejpozději do 31. června 2026
Lze žádat do maximální výše 15 000 Kč na jednu osobu navrženou k podpoře.
1. Uveďte položkově, na co konkrétně chcete příspěvek použít včetně výše částek. 2. Pokud máte další zdroje financování, uveďte je. 3. Popište, jak byste záměr realizovali, pokud by nebyl financován v plné výši.
Povinné přílohy pro osobu č. 4 navrženou k podpoře
Formou povinné přílohy prosím k elektronické žádosti připojte i vyplněný formulář "Čestného prohlášení", jež najdete ke stažení ????
Prostor pro nahrání podepsaného čestného prohlášení o finančních, majetkových, zdravotních a sociálních poměrech osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání přehledu vyplacených dávek ze systému sociálního zabezpečení pro osobu č. 1 navrženou na podporu za rok 2025. V případě, že žádnou finanční podporu od státu nepobíráte, prosím do této sekce nic nenahrávejte.
Prostor pro nahrání kopie poslední lékařské zprávy dokládající zdravotní znevýhodnění osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání stanoviska opodstatněnosti pořízení kompenzační pomůcky ze strany speciálního pedagogického centra či jiného adekvátního zařízení, a to pouze v případě nákupu pomůcek. V ostatních případech do této sekce nic nenahrávejte.
Nepovinné přílohy pro osobu č. 4 navrženou k podpoře
Prostor pro nahrání doporučení školy např. v případě žádosti o finanční prostředky na aktivity dotýkající se školní výuky, asistence atp., nebo jakýchkoliv dalších podkladů či fotek, kterými chcete doplnit vaši žádost.
Informace o osobě č. 5 navržené na podporu
Jedná se o informace o přímých uživatelích podpory, tzn. o školou povinných dětech či studujících mladých lidech ve věkové kategorii od 6 do 25 let, kteří žijí v okresech Děčín, Litoměřice, Teplice a Ústí nad Labem.
Jméno a příjmení
Uveďte místo faktického pobytu, kde daná osoba skutečně žije.
uveďte v případě, že daná osoba žije na více místech, např. na internátu/koleji atp. v místě studia či při střídavé péči atp.
Uveďte údaje o škole/školách, kam se daná osoba přechází nebo se hlásí či byla přijata pro další studium.
Uveďte, kde je osoba navržená na podporu zaměstnána či podniká.
Zaškrtněte jedno či více druhů znevýhodnění, které se dané osoby týká. Poznámka: více prostoru k popisu vaší životní situace dostanete v povinné příloze "Čestné prohlášení".
Informace o předkládaném záměru (předmět žádosti)
1. Stručně popište důvody, proč předkládáte žádost na daný záměr. 2. Jaké překážky v cestě za vzděláním a osobním rozvojem by měl váš záměr pomocí finanční podpory odstranit. 3. Existuje nějaký speciální důvod (např. okolnosti či přednosti), proč by měl být příspěvek udělen právě vybrané osobě?
1. Popište v čem a jak se díky finanční podpoře/realizaci vašeho záměru zlepší situace osoby navržené k podpoře a jaký bude mít dopad na jeho budoucnost, osobní růst a rozvoj jeho vzdělání.
Nejdříve od 1. července 2025, nejpozději do 31. června 2026
Lze žádat do maximální výše 15 000 Kč na jednu osobu navrženou k podpoře.
1. Uveďte položkově, na co konkrétně chcete příspěvek použít včetně výše částek. 2. Pokud máte další zdroje financování, uveďte je. 3. Popište, jak byste záměr realizovali, pokud by nebyl financován v plné výši.
Povinné přílohy pro osobu č. 5 navrženou k podpoře
Formou povinné přílohy prosím k elektronické žádosti připojte i vyplněný formulář "Čestného prohlášení", jež najdete ke stažení ????
Prostor pro nahrání podepsaného čestného prohlášení o finančních, majetkových, zdravotních a sociálních poměrech osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání přehledu vyplacených dávek ze systému sociálního zabezpečení pro osobu č. 1 navrženou na podporu za rok 2025. V případě, že žádnou finanční podporu od státu nepobíráte, prosím do této sekce nic nenahrávejte.
Prostor pro nahrání kopie poslední lékařské zprávy dokládající zdravotní znevýhodnění osoby navržené na podporu.
Prostor pro nahrání stanoviska opodstatněnosti pořízení kompenzační pomůcky ze strany speciálního pedagogického centra či jiného adekvátního zařízení, a to pouze v případě nákupu pomůcek. V ostatních případech do této sekce nic nenahrávejte.
Nepovinné přílohy pro osobu č. 5 navrženou k podpoře
Prostor pro nahrání doporučení školy např. v případě žádosti o finanční prostředky na aktivity dotýkající se školní výuky, asistence atp., nebo jakýchkoliv dalších podkladů či fotek, kterými chcete doplnit vaši žádost.
Závěrečné informace o spolupracovnících při přípravě a podání žádosti
Kontaktní osoba (uveďte jen v případě, kdy Vám při přípravě/podání žádosti asistuje dosud v žádosti neuvedená osoba jako například další učitel či pracovník spolupracující neziskové organizace atp.):
(u spolupracující organizace i její název a vaše pozice)
Závěrečná prohlášení
Souhlasím a prohlašuji, že informace uvedené ve formuláři žádosti jsou přesné a pravdivé a poskytovány dobrovolně.
Souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři Ústeckou komunitní nadací, IČ 44552254, se sídlem Karla IV. 400/11, 400 03 Ústí nad Labem (příp. jejími zaměstnanci) pro účel zařazení do databáze správce, hodnocení projektových žádostí, následnou komunikaci a tvorbu projektové dokumentace v případě podpoření projektové žádosti. Tento souhlas uděluji pro všechny údaje obsažené v tomto formuláři. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle §12 a §21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Ústecká komunitní nadace prohlašuje, že bude shromažďovat osobní údaje v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného účelu a zpracovávat je pouze v souladu s účelem, k němuž byly shromážděny. Zaměstnanci Ústecké komunitní nadace nebo jiné fyzické osoby, které zpracovávají osobní údaje, jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních údajích, a to i po skončení pracovního poměru nebo prací.
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
